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威信县第二中学 “3•08”建筑施工生产安全事故调查报告
文章来源:县安监局  作者:管理员  点击数:9041

2017年3月8日16时40分左右,威信县第二中学教学综合楼建设施工场地发生一起一般建筑施工生产安全事故,造成3人受伤,直接经济损失4.6万元。

事故发生后,县委、县政府高度重视,立即启动《威信县一般建筑施工生产安全事故应急预案》,县委杨书记、肖县长作出批示:认真做好受伤学生救治、心理疏导、及安抚工作,依法依规查明情况,举一反三,要求立即开展全县安全生产隐患大排查、大整治,强化安全监管,严格做好事故防范,加强校园及周边安全隐患排查整治。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《云南省生产全事故报告和调查处理规定》(云南省政府令第155号)的有关规定和要求,报县政府批准,由县安监局牵头,会同县监察局、县公安局、县总工会、县住建局等相关部门,依法成立了“威信县第二中学“3·08”教学综合楼建设施工场地事故联合调查组”(以下简称事故调查组),并邀请县人民检察院派员参与事故调查。

调查组按照事故处理“四不放过”和事故调查的基本原则,认真开展事故调查工作。通过现场勘查、查阅资料、调查询问及技术分析等方式,查清了事故的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况。认定了事故性质和责任,提出了处理建议和事故防范整改措施,现将有关情况报告如下:

一、基本情况

(一)工程概况:2014年12月31日,根据昭通市教育局、昭通市财政局《关于提前下达2015年改善普通高中办学条件中央补助资金预算的通知》昭财教(2014)171号文件,威信县第二中学被列入集中连片特困地区普通高中改善办学条件范围。2016年8月17日,威信县发改局批复了威信县教育局关于威信县第二中学教学综合楼建设投资计划的请示,下达新建威信县第二中学教学综合楼建设项目1个,建筑面积13000平方米,计划投资1950万元, 2016年9月,威信县教育局委托云南昭通孔方工程项目管理有限公司在昭通市公共资源交易中心发布招标公告。2016年11月7日,由云南玒磊建筑工程有限公司以18985114.53元中标承建。截止事故发生时,“威信县第二中学教学综合楼建设项目”未办理《建筑工程施工许可证》,未办理安全监督和质量监督手续,已进行施工建设,属非法违法建设项目。

(二)事故建设项目施工单位云南玒磊建筑工程有限公司,法定代表人:陶其华。统一社会信用代码:9153010—2571874035B。项目经理:陶其华(二级建造师注册证号:滇(201070901649)。项目执行经理:施四堂(二级建造师),注册证号:滇(223141638249),于2016年12月14日与建设单位签订《建设工程施工合同》,截止事故发生时,已进行施工建设,。

(三)事故建设项目监理单位:云南发展建设监理有限公司,法定代表人:钱维基。统一社会信用代码:9153000—0622601636L,总监理工程:陈松(注册号53001233);事故建设项目公司代理人:熊殿才(项目监理部总监理工程师),证书编号:(云建管J00066160),于2016年12月14日与建设单位签订《建设工程委托监理合同》。

(四)事故车辆情况:车牌号:渝A18596;车辆类型:重型专项作业车;所有人:魏全宁;住址:重庆市沙坪坝区张家湾111号(经调查询问,事故车辆已转卖至曹大海,目前属曹大海所有,曹大海,住址:威信县扎西镇,身份证号:532130196401060036);使用性质:非营运;品牌型号:浦沅PY5210JQZ16C;;车辆识别代号:LPY106C0720102092;发动机号:0206301712;出厂日期:2002-07-01;注册日期:2002-08-19。截止事故发生时,车辆状态:逾期未检验(检验有效期止2012-08-31);保险终止日期(2011-12-28)。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

    2017年3月8日下午4时40分左右,云南玒磊建筑工程有限公司项目执行经理施四堂在组织基础设施建设过程中,一辆运载钢筋的货车将钢筋运到施工现场后,由施四堂联系车牌为渝A18596的吊车进场进行吊装卸载(吊车标准是:最大可吊重量16吨,吊臂最长24米)。当天,吊车在卸载直径为20毫米的钢筋后,以每次两捆合计5.424吨的重量卸载直径为14毫米、长9米的钢筋。第二次卸载结束后,进行第三次卸载时,负责现场指挥的宋兴会要求将钢筋吊转到吊车驾驶室前面主席台所在的平台上。吊车(吊角位于70到80之间,吊臂伸至24米,所承受的最大极限吊重是6吨)在旋转过程中,右前腿有滑动,吊车突然发生侧翻,吊车吊臂倒压斜靠在临时板房教室上,导致板房不同程度损坏,吊载的钢筋(两捆合计5.424吨)落在板房与主席台挡墙中间巷道。事故导致正在上课的3名学生不同程度受伤。事发后由施工方宋兴会组织将3名学生送至威信县人民医院救治。威信县教育局接到事故报告后,立即启动事故应急预案,抽调人员分别成立应急救援组、事故调查组、现场处置组、家属安抚组和心理疏导组,分组救援,各负其责。当天晚上将人民医院救治的3名学生转到泸州医学院附属医院进行救治,并组织老师进行一对一的心理疏导。经核实,一名学生经医院留院观察无大碍,于3月14日返校上课,另外两名学生分别是左侧肱骨大结节撕脱性骨折、左侧尺骨茎突撕脱骨折和左绕骨远端骨折。目前,受伤学生正在医院康复治疗之中。                                                                              三、事故原因及性质

(一)事故发生的原因

 1.直接原因

(1)施工单位违反《建筑施工起重吊装安全技术规范》等有关规定,在未编制施工组织设计、未进行技术交底、未对施工吊车及操作人员资质条件进行查验,施工前未对施工作业安全环境进行可靠性评估、施工负责人不在施工现场管理、监理人员未进行旁站和没有人负责安全的情况下盲目违规施工。

(2)事故吊车已脱检,安全可靠性缺乏保证。

(3)操作人员曹大海无吊车上岗证,缺乏吊装作业安全知识,在操作吊车起吊钢筋过程中,对吊车起重是否超重和吊车突然改变起吊方向可能产生的风险和危害缺乏正确判断。

(4)事故吊车起吊长9米的钢筋、重量达5.424吨,加上吊具、吊索的重量,吊车工作在极限状态(吊车操作盘仪表显示吊重6吨的极限值),加之在起吊过程中突然改变起吊方向,起吊物产生摆动,造成吊车失稳。

2.间接原因

(1)建设行业领域监管部门“打非治违”工作不力,致使该建设项目在未办理建筑施工许可手续,违规组织施工。

(2)该建设项目施工单位项目施工组织机构不健全,安全管理人员不到位、项目经理陶其华长期不在岗履行职责,安排与施工单位没有劳动关系的施四堂负责施工工地管理,致使该施工工地安全管理规章制度健全和落实不力、安全管理责任不落实、安全教育培训和隐患排查治理工作不到位。

(3)该建设项目监理单位云南发展建设监理有限公司(以下简称:监理单位)监理组织不健全,只安排熊殿才作为该项目的监理工程师负责工程监理,而熊殿才在施工工地进行吊装作业时不在现场进行监理,对施工单位违法施工和进行吊装作业失察。

(4)建设单位对施工单位、监理单位履职情况缺乏有效监督。

(5)吊车车主未按时对起重吊车进行检测、维护、保养,致使吊车安全性无保障。

(二)事故性质

经调查认定,威信县第二中学“3•08”教学综合楼建设施工场地事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

(一)云南玒磊建筑工程有限公司,未按照相关法律法规的规定办理开工备案手续,现场施工项目经理施四堂与中标单位云南玒磊建筑工程有限公司没有合同用工关系。云南玒磊建筑工程有限公司存在出借企业资质行为。违规进场施工,且未按规定落实项目经理实际参与施工管理活动,现场施工员未持相应的岗位证书;现场施工人员混乱,严重违反施工的规定程序,且存在严重违规指挥、违章操作等问题。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(中华人民共和国国务院令第493号)的规定,建议由县安监依法依规对云南玒磊建筑工程有限公司给予行政处罚。

(二)云南发展建设监理有限公司,未按照相关法律法规履行自己的职责、敷衍了事、责任不落实,在监理过程中,对存有的属情况严重类型的安全事故隐患(事故车辆作业时间和区域与师生上课时间和区域重叠,致使师生的生命安全受到威胁),未要求施工单位暂时停止施工,且未及时向有关主管部门报告,对事故的发生有不可推卸的责任。依据《建设工程安全生产管理条例》(中华人民共和国国务院令第393号)和《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》(国家安监总局令第16号),建议由县安监对云南发展建设监理有限公司给予行政处罚。

(三)威信县教育局没有严格履行安全监管工作职责,建议责成威信县教育局向威信县人民政府作出深刻检查。

(四)陶其华,威信县第二中学教学综合楼施工项目经理。未依法履行企业安全生产责任人的职责。在建设中,未安排专人实际参与施工管理活动,现场施工人员混乱,未取得开工备案擅自组织开工作业,严重违章、违规操作,对此次事故负有一定的领导责任。建议由县安监局依照《生产安全事故报告和调查处理条例》(中华人民共和国国务院令第493号)的规定,对陶其华给予行政处罚。

(五)施四堂,“威信县第二中学教学综合楼”项目的施工项目执行经理(施工现场主要负责人)。未能依法履行企业安全生产责任人的职责,未按相关规定职责实施管理活动,现场施工人员混乱,未取得开工备案擅自组织开工作业,严重违章、违规操作,对此次事故负有一定的领导责任。建议由县安监局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(中华人民共和国国务院令第493号)的规定,对施四堂给予行政处罚。

(六)熊殿才,威信县第二中学教学综合楼施工该项目监理部总监理工程师代表,负责履行监管合同及相关法律法规文件规定的相应责任和义务,未依法履行安全生产监理职责,导致事故发生。对此次事故负有一定的监理责任。建议由县安监局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(中华人民共和国国务院令第493号),对熊殿才给予行政处罚。

(七)曹大海,车牌号为渝A18596吊车设备个人所有人,即吊车股东(个人经营投资人),购买使用的车牌号为渝A18596脱检脱保吊车设备逾期未检验,不具备安全生产条件,是事故的直接责任车辆。施工现场吊车司机,对现场情况估计错误,是造成事故的主要原因,建议由县安监局依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故罚款处罚规定》(国家安监总局令第13号)的规定,对曹大海给予行政处罚。

(八)杨孟,威信县住房与城乡建设规划局安监站长,此工程没有进行开工备案的情况下施工,未督促建设单位对隐患及时整改,负有一定监管责任。根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第九项之规定,建议杨孟向住房与城乡建设规划局作出深刻书面检查。

(九)黄开义,威信县教育局计财股副股长(教育局计财股下派具体负责威信县第二中学教学楼建设),云南玒磊建筑工程有限公司对威信县第二中学教学楼建设过程中无开工备案的情况下,违规组织施工单位进场施工的违法行为,对此黄开义负有直接监管责任。根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第九项之规定,建议给予黄开义行政警告处分。

    五、防范和整改措施建议

为深刻吸取事故教训,举一反三,进一步强化建筑行业安全生产管理,促进工程建设安全健康发展,提出如下防范和整改措施建议:

(一)建设单位要认真吸取事故教训,严格按照国家有关规定发包,对校园建设工程必须落实建设施工场地和教学工作场所真隔离,督促建设单位必须采用全封闭式施工,履行应尽的基础安全设施建设,包括建立“安全防护隔离网”、设立“警示标志”,严格杜绝工程车辆进入校园通道。强化校园安全,禁止学校师生进入工地施工现场。

(二)建设行业监管部门应切实落实工程管理制度,对施工单位的承建资质严把关,严格落实和健全各级、各部门、各岗位安全生产责任制,切实履行“行业监管”,加大建筑行业安全生产隐患排查力度,严格落实安全生产法律法规,并进行有效监督,认真拟定《威信县建筑施工安全生产打非治违专项行动实施方案》,并遵照执行,避免类似事故再次发生。

(三)施工单位必须加强对企业从业人员进行建筑行业有关安全生产的法律法规和各岗位的安全技术操作规程培训,加强管理,禁止未经培训人员上岗,检查结果要记录在案,做好施工前的安全技术交底工作,施工现场应建立健全安全管理制度,悬挂安全警示标牌和警示标志,及时消除各类隐患,努力夯实安全施工基础建设,严格杜绝违章指挥与冒险作业,杜绝私招乱聘,对临聘的特种作业设备和人员要严格资质资格审阅。拟定《学校建筑施工场地安全管理方案》,并遵照执行。

(四)工程监理必须严格实施《建设施工安全管理条例》、《建筑工程监理规范》,根据法律法规、工程建设标准,认真履行建设工程安全生产管理法定职责的服务活动,在监理过程中发现一般安全事故隐患,要求施工单位立即整改,情况严重的安全事故隐患,要求施工单位暂时停止施工,及时报告建设单位,对于不整改或者不停止施工的,及时报告有关主管部门。

 

 

                  威信县第二中学“3.08”建筑施工

                  生产安全事故调查组

                   2017年5月5日


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